Caso Clínico. Lactante con rinorrea, tos, conjuntivitis, rash y exantema: Un caso de enfermedad exantemática

Caso clínico

Sofía tiene 8 meses de edad, es hija única y vive en Santa Bárbara con sus padres: Miguel y Romina de 34 y 37 años respectivamente. Habitan una casa de 2 ambientes que cuenta con los servicios básicos. Don Miguel es mecánico y doña Romina es dueña de casa. En su domicilio tiene como mascota un perro adulto, sin embargo interactúa poco con él según refiere su madre. No tiene antecedente de viajes recientes.

Sofía nació a las 39 semanas/3.060kg, por cesárea por programación médica, embarazo controlado, APGAR: 9-9, sin complicaciones.  Desde entonces muy sana, asiste a sus controles del CESFAM, debido a creencias religiosas de la madre la menor no ha recibido ninguna vacuna correspondiente. Nunca ha requerido hospitalizarse y no posee antecedentes mórbidos de importancia.

Es traída por su madre al servicio de Urgencia por presentar rinorrea, tos y conjuntivitis con 8 días de evolución, al cuarto día comienza con síndrome febril cuantificado de 39°C y rash morbiliforme en sitio de implantación de cuero cabelludo que progresa hacia la región retroauricular, tronco y extremidades con posterior afectación de la cara (lesiones maculo- papulosas) e inapetencia. No hay antecedentes de traumatismos. Sin antecedentes de alergias.

Se decide hospitalización en el servicio de pediatría con precaución respiratoria para tratamiento y observación por sospecha de Sarampión, se realiza la notificación epidemiológica, se solicita examen de urocultivo, hemocultivo, serología para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19 y sarampión (IgM e IgG), y exudado orofaríngeo para estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El primer día de estadía se encuentra en buen estado general, conciente, reactiva, vigil, hemodinámicamente estable. Hidratada, perfundida, afebril. Exantema en sitio de implantación de cuero cabelludo que progresa a región retroauricular, tronco  y extremidades con posterior afectación de cara lesiones máculo-papulosas de contorno irregular de coloración rosada asociado a rash morbiliforme con áreas de piel sana. Rinorrea anterior abundante. Fauces eritematosas. Secreción conjuntival. Buena entrada de aire bilateral con leve tiraje intercostal. Sibilancias aisladas en ambos campos pulmonares. Hernia umbilical reductible. Diuresis y catarsis conservada. Buena tolerancia a la vía oral y conducta alimentaria.

Al día siguiente, inicia tiraje subcostal, FR: 50rpm y SatO₂ < 94%, hasta entonces normal. Auscultación con espiración alargada sin ruidos patológicos. Radiografía de tórax: atrapamiento aéreo, sin otros hallazgos. Se inicia antibioterapia con cefotaxima. Empeoramiento 24 h después, con FC: 200lpm, SatO₂ 93%, T°37,5°C, aleteo nasal, frecuencia respiratoria 60rpm e hipoventilación con subcrepitantes finos en ambas bases pulmonares. Nueva radiografía de tórax: infiltrado perihiliar intersticial, compatible con neumonía sarampionosa o edema pulmonar, y enfisema subcutáneo axilar izquierdo, ecografía normal. Se añade cloxacilina y clindamicina, se solicita nueva serología para sarampión y se traslada a UCI. Precisa ventilación mecánica no invasiva durante 72 hrs y drenaje torácico por neumotórax derecho. Desarrolla un cuadro compatible con síndrome de dificultad respiratoria aguda moderado 1,3 Puntos, según la escala de Murray. La segunda serología tampoco es concluyente. La PCR para sarampión es positiva en las tres muestras recogidas.

Diagnóstico: Neumonía Sarampionosa.

Datos de interés: PESO: 8,3 KG, TALLA: 69CM

Indicaciones médicas

• - Monitorización continúa de Signos vitales
• -       Toma exámenes de gases arteriales
• -       Cloxacilina 750 mgr c/6 horas EV
• -       Clindamicina 200mgr c/6 horas EV
• -       Balance Hídrico
• -       Oxigenoterapia para saturar igual o mayor a 95%
• -       Aspiración de secreciones SOS

Valoración Caso Clínico Según Virginia Henderson

Ilustración 1. Valoración de antecedentes

Tabla 1. Valoración de necesidades según Virginia Henderson desde el inicio de cuadro de Neumonía Sarampionosa.

Priorización de necesidades Alteradas

1. Necesidad de Respirar Normalmente
2. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras persona
3. Necesidad de comer y beber adecuadamente
4. Necesidad de Dormir y descansar
5. Necesidad de Aprendizaje
6. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores

 

Plan de cuidados

                                                                       

Bonus track2. Plan de cuidados de enfermería para pediátrico con neumonía sarampionosa.

Tabla 3. Bonus track: diagnóstico enfermero.